白姐统一图库急性胰腺炎【消化内科】ppt

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  (三)中度重症胰腺炎(MSAP) 临床表现:介于MAP和SAP之间,伴有一过性的器官功能衰竭 在常规治疗基础上,器官衰竭多在48h内恢复, 局部并发症:液体积聚,恢复期出现假性囊肿,胰腺脓肿 急性胰腺炎严重程度评分体系 MAP(轻度) MSAP(中度) SAP(重度) AP的临床表现 (+) (+) (+) AP的生化改变 (+) (+) (+) 器官衰竭 (-) 48h内自行恢复 持续48h以上 局部并发症 (-) (±) (±) 全身并发症 (-) (±) (±) Ranson评分 < 3 分 ≥3分 ≥3分 APACHE-Ⅱ评分 < 8 分 ≥8分 ≥8分 MCTSI评分 < 4 分 ≥4分 ≥4分 改良Marshall评分 ≥2 分 其他 恢复期出现需要干 预的假性囊肿、胰 瘘、胰周脓肿等 注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能,应入院后动态监测 严重度评估 入院时即刻评估 ①临床评估:观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 ②体重指数:28 kg/m2有一定危险性 ③胸部:有无胸腔积液 ,尤其是双侧胸腔积液 ④增强CT:30%胰腺组织坏死 ⑤APACHEⅡ评分:≥8 分 ⑥合并器官衰竭 ⑦72h后CRP>150mg /L 并持续增高 ⑧改良Marshall评分≥2 分 APACHE Ⅱ评分标准 — 与国际接轨 A、生理学变量 0分 1分 2分 3分 4分 1、肛量(℃) 36~38.4 34.0~35.9 38.5~38.9 32~33.9 30~31.9 39~40.9 ≤29.9 ≥41 2、平均动脉压(mmHg) 70~109 50~69 110~129 130~159 ≤59 ≥160 3、心率(次/min) 70~109 55~69 110~39 40~54 140~179 ≤39 ≥180 4、呼吸率(次/min) 12~24 10~11 25~34 6~9 35~49 ≤5 ≥50 5、氧合压(mmHg) FiO20.5时测PaO2 FiO2≥0.5时测AaDO2 70 200 61~70 200~349 55~60 350~499 <55 ≤500 6、动脉血pH 7.33~7.49 7.5~7.59 7.25~7.32 7.15~7.24 7.60~7.63 >7.7 7、血清钠(mmol/L) 130~149 150~154 120~129 155~159 111~119 160~179 ≤110 ≥180 8、血清钾(mmol/L) 3.5~5.4 3.0~3.4 5.5~5.9 2.5~2.9 6.0~6.9 <2.9 ≥7 A、生理学变量 0分 1分 2分 3分 4分 9、血清肌酐(mg/dl) (急性肾衰加倍计分) 0.6~1.4 0.6 1.5~1.9 2.0~3.4 ≥3.5 10、血细胞比容(%) 30~45.9 46~49.9 20~29.9 50~59.9 <20 ≥60 11、白细胞计数 (×103/mm3) 3~14.9 15~19.9 1~2.9 20~39.9 ≥40 <1 12、15-Glasgow评分 如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L) 22~31.9 32~40.9 18~21.9 15~17.9 41~51.9 <15 ≥52 B、年龄因素评分: 0分 2分 3分 5分 6岁 44岁 45~54岁 55~64岁 41~51.9岁 >75岁 C、慢性健康状况评分 肝 心血管 呼吸 肾 免疫 2分 5分 2分 5分 2分 5分 2分 5分 2分 5分 APACHE Ⅱ评分标准(续) A+B+C评分≥8为SAP Ranson评分 包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分, 合计11分。评分在3分以上时即为重症胰腺炎。 入院后48小时指标 1,血钙浓度小于2mmol/L; 2,PaO2小于60mmHg; 3,碱缺失大于4mmol/L; 4,血BUN上升大于1mmol/L; 5,Hct减少大于10%; 6、体液丢失量大于6L 入院时指标 1,年龄大于55岁; 2,血糖大于11.1mmol/L; 3,AST大于250U/L; 4,LDH大于350U/L; 5,白细胞数大于16*109/L。 缺陷:对48小时后的病情变化不能动态观察,且对比CT等影像学检查, 其特异性,敏感性均较差。 CT严重度指数(CTSI) 胰腺CT影像表现评分 A 正常胰腺 B 胰腺肿大 C 胰腺及胰周脂肪炎症 D 胰周一处积液、蜂窝织炎 E >2处胰周积液或脓肿 胰腺坏死范围评分 无坏死 1/3胰腺坏死 1/2胰腺坏死 >1/2胰腺坏死 0 1 2 3 4 0 2 4 6 CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度 积分 胰腺炎症反应 胰腺坏死 胰腺外并发症 0 胰腺形态正常 无坏死 2 胰腺+胰周炎症改变 坏死30% 胸腹腔积液,血管(脾、门静脉血栓),胃肠道受累等 4 单发或多个积液区或胰周脂肪坏死 坏死30% 评分≥4分为MSAP或SAP 改良的CT严重指数评分标准(MCTSI) Marshall 器官衰竭评分标准 项目 评分 0 1 2 3 4 呼吸 (PaO2/FiO2) 400 301-400 201-300 101-200 101 循环 (收缩压, mmHg) 90 90 (补液后可纠正) 90 (补液后不能纠正) 90 (PH7.3) 90 (PH7.2) 肾脏 (肌酐, mmol/L) 134 134-169 170-310 311-439 439 注:PaO2 为动脉血氧分压;FIO2为吸入气氧浓度,按照空气(21%)、纯氧2L/min(25%)、纯氧4L/min(30%)、纯氧6-8L/min(40%)、纯氧9-10L/min(50%)换算;1mmHg=0.133kPa。 胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及SIRS 其它 自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮,干燥综合征) 遗传性胰腺炎 特发性 70%由微结石引起, 直径4mm的胆石,影像学检查 无法发现结石(B超、CT、MRCP测不出) 部分疾病与胰腺分裂有关 急性胰腺炎的发病机制 病 因 胰蛋白酶激活 胰酶活化释放 淀粉酶 舒缓素 弹力蛋白酶 脂肪酶 磷脂酶A 卵磷脂 溶血 卵磷脂 血尿酶增加 血管损害 出血、扩张 休克、疼痛 胰腺坏死 溶血 腹膜炎 脂肪坏死 多脏器损害 胰酶自身消化学说 巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织 胰 酶受激活释出 释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-α、PAF 补体 激活 凝血-纤溶系统 内 皮细 胞损 伤 中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物 腺泡细胞损伤 分解细胞外 基质 肠管屏障功能 失常 微循环障碍 缺血 血管通透性增加 胰腺坏死炎症 炎症因子和细胞因子学说 肠管屏障功能失调 肠菌移位 感染、内毒素释出 再激活巨噬细胞及中性粒细胞 高细胞因子血症 第二次打击 全身性炎症反应 中性粒细胞在主要器官内堆积 多器官功有失常 (MODS) 器官衰竭 (MOF) 肠道菌群移位与二次打击学说 多器官功能障碍 急性胰腺炎的病理变化 急性 胰腺炎 急性出血坏死型 急性水肿型 多见 病变累及部分或整个胰腺,尾部多见 胰腺肿大、充血、水肿和炎症浸润 少见 胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪坏死 出血重者胰腺棕黑色伴新鲜出血 重症 胰腺炎 炎症波及全身,其他脏器可有炎症改变 胰腺大量渗出,常有胸、腹水 如何确诊急性胰腺炎(AP)?? 疾病诊断(诊断标准) 1)急性、持续中上腹痛 2)血淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍; 3)急性胰腺炎的典型影像学改变(腹部增强CT/MRI/超声 4) 排除其他急腹症 CT增强是AP诊断的金标准 胆石症 消化性溃疡 急性肠梗阻 心肌梗死 主动脉夹层 急性胰腺炎(AP)完整诊断体系 作为急腹症,48h内就应明确诊断 (一)病因诊断 (二)疾病诊断 (三)分级诊断 MAP: 轻症胰腺炎 MSAP:中度重症胰腺炎 SAP:重症胰腺炎 (四)并发症诊断 急性胰腺炎 临床表现 实验室检查 辅助检查(影像学) 分级诊断 急性胰腺炎临床表现 症状 体征 并发症 1、腹痛。为AP的主要症状,位于上腹部,呈持续性,常向后背部放射,多为急发性,可伴有恶心、呕吐。少数可无腹痛症状。 2、发热。一般:中度以上热,持续3-5d 常源于SIRS、坏死胰腺组织 并发细菌或线、若伴有黄疸多见于胆源性胰腺炎。 1、轻者仅表现为轻度压痛。 2、重者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Gullen征。 3、少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾大。 4、其他可有相应并发症所具有的体征。(胸水) 1、局部并发症: 包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等 2、全身并发症: 器官功能衰竭、SIRS、腹腔间隔室综合征(ACS)、胰性脑病(PE)。 Grey-Turner 征 Cullen 征 SAP的特征性体征 AP局部并发症 急性液体积聚 胰瘘 (胰腺假性囊肿) 胸腔积液 急性坏死物积聚 包裹性坏死 胰腺脓肿 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎 AP常见局部并发症 胰瘘 定义: 胰管破裂,胰液从胰管漏出 包括胰内瘘和胰外瘘 胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘 胰外瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出体表 胰腺假性囊肿 多在SAP病程4周左右出现 初期液体聚集无囊壁,此后肉芽或纤维组织构成囊壁,缺乏上皮 囊内无细菌,含胰酶 假性囊肿大小不一、形态多样,容积可10~5000ml 5cm时,6周内约50%可自行吸收 胰腺脓肿 胰腺内、胰周积液或假性囊肿感染,发展为脓肿 起病两周后发热,体温38.5℃;常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于两个象限,WBC16×109 ; CT引导下穿刺涂片+培养可明确诊断及指导抗生素治疗; 左侧门静脉高压 假性囊肿压迫和炎症,导致脾静脉血栓形成,孤立性胃底静脉曲张 AP全身并发症 器官功能衰竭:呼吸、循环、肾功能衰竭 全身炎症反应综合症(SIRS) 全身感染:革兰氏阴性菌、真菌 腹腔内高压(IAH):判定SAP 预后 腹腔间隔室综合征(ACS):多种原因导致腹腔内 压力增高,引起多脏器序贯性损伤。膀胱压 UBP≥20 mmHg,伴少尿、无尿、呼吸困难、吸 气压增高、血压降低 胰性脑病(PE):定向障碍,躁狂,幻觉妄想,昏迷等,早期(10天内)出现,多因PLA2 电解质异常,炎症因子所致 急性胰腺炎 实验室检查 最常用 也是最基本的检查 尿淀粉酶:仅作参考 12h后升高,持续至1-2周,受尿量影响 血淀粉酶:>3ULN有意义,与严重程度不相关 正常应动态查(6-12h升高,48h下降,持续3-5d) 血清脂肪酶: >3ULN有意义 ,与严重程度不相关 与血淀粉酶互补(24-72h升高,持续7-10d) 其敏感性和特异性高于血淀粉酶 血淀粉酶持续增高要注意: * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功能不全 * 巨淀粉酶血症等 反映重症胰腺炎(SAP)的主要实验室检查指标 检测指标 异常的原因:病理生理变化 白细胞 炎症或感染 C反应蛋白150mg/L 炎症 血糖(无糖尿病史)11.2 mmol/L 胰岛素释放减少、胰高血糖素增加、胰腺坏死 TBIL、AST、ALT 胆道梗阻、肝损伤 白蛋白 大量炎性渗出、肝损伤 BUN、肌酐 休克、肾功能不全 血氧分压 成人呼吸窘迫综合征 血钙2mmol/L Ca2+内流入腺泡细胞,胰腺坏死 血甘油三酯 既是SAP的病因,也可能是后果 血钠、钾、pH异常 肾功能受损、内环境紊乱 72h后的CRP>150 mg /L :胰腺组织坏死 红细胞压积(HCT)>44%:胰腺坏死 动态测定血清白细胞介素6(IL-6)水平增高提示预后不良 血钙<1.75mmol/L:预后不良 PCT:≥2ng/ml 反映AP预后不良指标 急性胰腺炎 影像学检查 超声: 发病初期24~48h查(初筛) 优点: 1、初步判断胰腺组织形态学变化 急性胰腺炎:胰腺肿大,胰内、胰周回声异常 2、判断有无胆道疾病 3、后期:对脓肿、假性囊肿诊断有意义 4、费用低 ,检查无风险。 缺点:胃肠道积气会影响观察 CT CT:发病1周左右的增强CT更有价值(诊断坏死的最佳方法) 可有效区分液体积聚和坏死的范围 轻:非特异性增大、增厚,胰周围边缘不规则 重:胰周围区消失,网膜囊、网膜脂肪变性,密度增加,胸腹膜腔积液 SAP应密切随访CT,建议根据病情需要,平均每周1次。 注意 若存在肾功能不全,慎重考虑增强CT! MRI: 辅助诊断AP,对碘过敏者可考虑使用 B althazarCT分级 A级:正常胰腺 B级:胰腺实质改变,包括局部或弥漫的腺体增大 C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出 D级:C级基础上,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿 胰腺肿大 胰周渗出 MAP SAP 急性胰腺炎 病情评估、分级诊断 急性胰腺炎(AP)病情评估、分级诊断 (一)轻症胰腺炎(MAP) (三)中度重症胰腺炎(MSAP) (二)重症胰腺炎(SAP) 急性胰腺炎(AP)病情评估、分级诊断 (一)轻症胰腺炎(MAP) 临床表现:急性腹痛,多位于左上腹甚至全腹,可向背部放射,弯腰抱膝位 无局部并发症及全身并发症 在1-2周内恢复 (二)重症胰腺炎(SAP) 在轻症基础上腹痛不缓解,腹胀加重,陆续出现多系统表现、器官衰竭 症状及体征 病理生理改变 低血压、休克 大量渗出出血,严重炎症反应及感染 全腹膨隆、张力高,广泛压痛和反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音少而弱,甚至消失;少数患者可Grey-Turner征,Cullen征 肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征,胰腺出血坏死 呼吸困难 肺间质水肿,成人呼吸窘迫综合征、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎 少尿、无尿 休克、肾功能不全 黄疸加深 胆总管下端梗阻、肝损伤 上消化道出血 应激性溃疡 意识障碍,精神失常 胰性脑病(疾病早期) 体温持续上升或不降 严重炎症反应及感染 猝死 严重心律失常 ppt课件 * WBC1.6×109 * 血常规,炎症指标,肝功能,肾功能+电解质,血脂,血气分析 * 急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP) 河南省人民医院消化内科 白阳秋 * ppt课件 急性胰腺炎 病因 发病机制 病理变化 临床表现,实验室检查 辅助检查 严重程度评估 诊断及鉴别诊断 治疗 急性胰腺炎(AP)定义 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多种病因导致胰酶激活,胰腺组织自身消化所致的胰腺局部炎症反应(水肿、出血及坏死),病情较重可发生全身炎症反应综合征(SIRS),并可伴有多脏器功能障碍的疾病。 临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血 清胰酶增高等为特点。 常在饱食、脂餐、饮酒后发生。 急性胰腺炎的病因诊断 胰腺的解剖位置 胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部 共同通道学说(70-80%) 胆道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指肠降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它 胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因 胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道,浮动微小结石,过路结石(胆囊结石) 胆道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指肠降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它 酒精增加胰液外分泌增加,导致胰管内压力升高,同时刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿造成胰管内压增高。 代谢产生活性氧促进炎症 胆道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指肠降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它 胰管结石 肿瘤:壶腹周围癌 胰腺分裂 胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它 十二指肠球后溃疡穿透至胰腺 十二指肠降部憩室炎 胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它 腹部手术 腹部钝挫伤 内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它 高甘油三酯血症(11.3mmol/L) 高钙血症 胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它 噻嗪类利尿剂 硫唑嘌呤 糖皮质激素 四环素 磺胺类 多见于用药最初的两个月内,与剂量无关 胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它 柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒等病毒感染 SIRS引起多脏器损伤靶器官之一 ppt课件 * WBC1.6×109 * 血常规,炎症指标,肝功能,肾功能+电解质,血脂,血气分析 *


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